Contracten

Verschil Restitutie en Natura zorgverzekering

Contract tekenen of niet?

De zorgverzekeraar stuurt zorgaanbieders een contract met de keuze dit al dan niet te tekenen. Er is geen overleg, het is tekenen bij het kruisje of niet.
Wat betekent dit tekenen voor de psycholoog?

Restitutiezorg (= contract niet tekenen)

*De psycholoog die geen contract tekent, voert praktijk volgens de wetten die daarop van toepassing zijn. Dit wil zeggen de wettelijke regels zoals bepaald worden door zowel de NZa (zie NZa) als het Zorginstituut. Eén onderdeel is het Kwaliteitsstatuut. Dit is een formulier dat opgesteld is door de overheid waar je alleen goedkeuring voor krijgt als je aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoet. Dat gaat zowel over erkende BIG registraties maar ook zijn er veel voorwaarden met betrekking tot samenwerkingsverbanden als praktische eisen waar je praktijk aan moet voldoen.

*Daarnaast worden er kwaliteitseisen vanuit de beroepsgroep en de beroepsvereniging gehanteerd. Ook daar moet je aan voldoen.

* De tarieven voor de GGZ zorg worden jaarlijks vastgesteld door de NZA zoals besloten is in de wet marktordening gezondheidszorg (WMG) vanaf 2008. We noemen dit de wettelijke tarieven, WMG tarief of NZa tarieven. Een psycholoog kan nooit meer vragen dat dit tarief. Vroeger werd dit tarief marktconform genoemd maar na een aantal rechtszaken bepalen de zorgverzekeraars nu zelf wat zij “marktconform” vinden en is dit dus ongeveer 80-85% van het WMG of NZa tarief! Deze NZa tarieven zouden jaarlijks moeten stijgen in overeenstemming met de indexatie maar dat gebeurt onvoldoende want dat kost te veel geld. Over all nemen de tarieven jaarlijks nauwelijks toe terwijl de kosten wel behoorlijk toenemen. Ook worden de tarieven om de paar jaar herijkt door de NZa. Die herijking gaat op basis van omzet. Vele collega’s worden verplicht hun omzet aan te leveren aan de NZa. Een groot deel van hen krijgt in de contractering dus 80% vergoed en dan wordt het jaar later door de NZa de tarieven vastgesteld op 90% van het oorspronkelijke NZa tarief want iedereen kan er toch mee rondkomen. Dat jaar maken de zorgverzekeraars weer contracten met 80% van het nieuwe NZa tarief dus zo gaat het NZa tarief langzaam naar beneden. Het “marktconforme tarief” wordt vastgesteld per verzekeraar en is dus ook anders per verzekeraar. Je zou eigenlijk moeten zeggen het tarief van VGZ, CZ, Menzis, ZK enz.

* De goede behandelkeuzes en werkinhoud bepaalt de psycholoog naar aanleiding van de bestaande behandelprotocollen in samenspraak met de cliënt. Daarbij wil een contractvrije psycholoog niet op grond van een contract worden verplicht hoe deze vorm krijgt en hoe lang de behandeling mag duren. Wij willen zelf kwalitatief goede behandeling geven zolang als nodig is om cliënten te helpen. Ook willen wij de inhoud van dossiers of administratie niet laten inzien door een verzekeraar als zij dat willen om welke reden dan ook. Uw privacy is hierbij gegarandeerd als u dat wil. U bent hierover de baas en niet de zorgverzekeraar of de NZa.

Naturazorg (= contract tekenen)

In het contract bepaalt een zorgverzekeraar waar de psycholoog zich aan dient te houden. De mate waarin verschilt overigens per zorgverzekeraar. De psycholoog zit evenwel in een keurslijf. Het is tekenen bij het kruisje. Er is géén onderhandeling mogelijk en het is altijd maar de vraag of je überhaupt een contract krijgt, heel vaak niet.

Wat de verzekeraar onder meer kan bepalen:

  • duur van het aantal zittingen per cliënt en voorrang voor de cliënten van desbetreffende zorgverzekeraar. Als de behandeling langer duurt dan zonder vergoeding doorwerken
  • keuze van behandeling, bepaling van behandelprotocol
  • duur van de behandeling, hoeveelheid universele nieuwe cliënten per maand en dus (vroegtijdig) sluiten van behandelingen daarvoor. Tegenwoordig praten we bij contracten al over nieuwe instroom van 70% per jaar
  • diagnostiek eisen
  • criteria voor toelating of verwijzing naar een andere psycholoog ook als mensen dit niet wille
  • aantal cliënten die de psycholoog mag zien per jaar van een betreffende zorgverzekeraar. Is het budget vol dan gratis door behandelen de rest van het jaar. Soms is het budget al op in maart van een verzekeraar en extra budget wordt meestal niet toegewezen
  • verplichte extra vragenlijsten voor de cliënt
  • bijwonen van scholing/voorlichting die de verzekeraar aanwijst
  • verplichting tot inzage in de patiëntenadministratie of het patiëntendossier indien ze dit willen
  • het tarief dat de psycholoog mag vragen
  • de digitale declaratiemethode
  • vorm en inhoud van de praktijklocatie
  • het aantal opleidingsplaatsen in de praktijk
  • waarneming bij ziekte of vakantie
  • verder is het verboden om cliënten inzage te geven in het contract
  • contracten worden vaak niet gegeven want er is volgens de verzekeraar al voldoende zorg ingekocht terwijl de wachtlijsten de pan uit rijzen. Er is dus wel ruimte bij een contractvrije psycholoog maar mensen kunnen dat niet betalen

Rekening

Een psycholoog met een contract mag zijn rekening direct en digitaal, het bedrag dat er afgesproken is in het contract, bij de zorgverzekeraar declareren. Heeft een psycholoog geen contract, dan mag hij vaak niet digitaal declareren bij de zorgverzekeraar tenzij hij een declaratiecontract tekent en/of zich houdt aan regels die de zorgverzekeraar opstelt. De contractvrije psycholoog stuurt daarom de factuur (tot maximaal het WMG tarief) naar de cliënt, ongeacht of deze een natura basispolis of een restitutie basispolis heeft. Als de cliënt een natura basispolis heeft, krijgt hij niet het gehele bedrag vergoed door de zorgverzekeraar want hij heeft zich uitsluitend voor natura zorg verzekerd! De natura basispolis is goedkoper per maand voor de client maar de hoogte van de vergoeding weer lager als de client naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. De cliënt dient de factuur zelf in bij zijn verzekeraar. Als de cliënt niet alles vergoed krijgt, betaalt hij het restant van de factuur zelf. Dit is uiteraard afhankelijk van de hoogte die de verzekeraar vergoedt.

Hinderpaalcriterium

In de wet is vastgelegd dat “de vergoeding die wordt gegeven door de zorgverzekeraar niet dermate laag mag zijn om de zorgvrager te hinderen gebruik te maken van de niet gecontracteerde zorgverlener”. Dit hinderpaalcriterium wordt door zorgverzekeraars met de voeten getreden in de GGZ maar ook daarbuiten. Hier kunt u lezen wat de laatste jaren hiermee is gebeurd en wij vragen u om naar de rechter te stappen als u uw zorg niet kan betalen als u naar een contractvrije psycholoog of psychiater bent gegaan.

Conclusie

Daar er geen overleg mogelijk is met de zorgverzekeraars om tot betere contracten te komen, zowel niet met ons als niet met onze beroepsvereniging kunnen we alleen maar met de voeten stemmen. Dat wil zeggen dat wij geen wurgcontracten meer zullen tekenen. Wij weten dat mensen hier last van hebben daar de restitutiepolissen afnemen. Het IZA zegt dat zorgverzekeraars meer moeite moeten doen tot contacteren maar daar is natuurlijk niets van terecht gekomen. Het is alsnog tekenen bij het kruisje en het blijven wurgcontracten. Ook de politiek grijpt niet in door de risicoverevening aan te pakken.